Medicatieaanvraag voor bijnier- of hypofyseaandoeningen

Intakeformulier bijnieraandoeningen
Geslacht *
Op welke dagdelen bent u beschikbaar voor een intakegesprek? Over de definitieve dag en tijd wordt na aanmelding nog contact met u opgenomen
Wilt u een medicatierol?
Heeft u allergieën?
Ondergetekende verzoekt de apotheek de geneesmiddelen, indien mogelijk, door de brievenbus te doen en aanvaardt alle daaraan verbonden risico’s. Tevens draag ik zorg dat geneesmiddelen niet bereikbaar zijn voor huisdieren en kinderen. Artikelen die de apotheek niet in de brievenbus bezorgt, zijn artikelen met bijzondere bewaarcondities zoals koelkastproducten en producten met een afwijkende afmeting zodat bezorgen via brievenbus niet mogelijk is. *
Ik geef toestemming aan ADD Apotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners, zoals de doktersdienst en/of het ziekenhuis. Voor meer informatie raadpleeg volgjezorg.nl *
Ik geef toestemming aan de apotheker voor het inzien van de laboratoriumuitslagen en ziektebeelden om een goede inhoudelijke analyse en bewaking van mijn medicatiegebruik te kunnen maken. *