Ga naar inhoud
Inschrijfformulier
wsc_admin
2021-01-06T09:00:12+01:00
Inschrijfformulier
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Meisjesnaam
Geboortedatum
*
BSN nr
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Mobiel telefoonnummer
*
Telefoonnummer voor intake
E-mail adres
*
Hoofd adres - straatnaam
*
Huisnr + toevoeging
*
Postcode
*
Plaats
*
Afwijkend afleverdres - straatnaam
Huisnr + toevoeging
Postcode
Plaats
Lokale apotheek + plaats
Huisarts + plaats
*
Naam specialist + ziekenhuis
Op welke dagdelen bent u beschikbaar voor een intakegesprek? Over de definitieve dag en tijd wordt na aanmelding nog contact met u opgenomen
Maandagochtend
Maandagmiddag
Dinsdagochtend
Dinsdagmiddag
Woensdagochtend
Woensdagmiddag
Donderdagochtend
Donderdagmiddag
Welke medicatie gebruikt u?
Dosering
Inname
Voorraad
Wilt u een medicatierol?
Ja
Nee
Heeft u allergieën?
Gluten
Lactose
Overig
Welke medicatie gebruikt u voor uw allergieën?
Overige informatie/opmerkingen
Ondergetekende verzoekt de apotheek de geneesmiddelen, indien mogelijk, door de brievenbus te doen en aanvaardt alle daaraan verbonden risico’s. Tevens draag ik zorg dat geneesmiddelen niet bereikbaar zijn voor huisdieren en kinderen. Artikelen die de apotheek niet in de brievenbus bezorgt, zijn artikelen met bijzondere bewaarcondities zoals koelkastproducten en producten met een afwijkende afmeting zodat bezorgen via brievenbus niet mogelijk is.
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming aan APPO om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners, zoals de doktersdienst en/of het ziekenhuis. Voor meer informatie raadpleeg volgjezorg.nl
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming aan de apotheker voor het inzien van de laboratoriumuitslagen en ziektebeelden om een goede inhoudelijke analyse en bewaking van mijn medicatiegebruik te kunnen maken.
*
Ja
Nee
Naam
*
Plaats
*
Datum
*
reCAPTCHA
If you are human, leave this field blank.
Verzenden
Ga naar de bovenkant